Согласно консолидированному мнению участников круглого стола по обсуждению проекта закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», который проведен Национальной медицинской палатой по инициативе Министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, представленный закон следует отклонить и создать совместно с Министерством здравоохранения комиссию по разработке новой концепции страховании рисков при оказании медицинской помощи. Не поддержали проект закона также представители Профсоюзов работников здравоохранения РФ и Росздравнадзора.
Для обсуждения подходов к страхованию рисков при оказании медицинской помощи Национальной медицинской палатой был привлечён широкий круг экспертов – представителей профессиональных общественных, медицинских и страховых организаций, а также органов власти. По мнению Леонида Рошаля, бесспорно, нужно принимать закон, который защищает пациента от некачественной медицинской помощи, а врача– от исков. Однако, предложенный проект не соответствует решению ни первой, ни второй задачи. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», – считает Президент НМП.
Основная проблема представленного проекта закона – это плохо проработанная концепция и подходы к страхованию. Разработчики проекта определили ограниченное число страховых случаев при которых осуществляется выплата – это наступление инвалидности и смерти. При этом механизмы определения причинно-следственной связи между врачебной деятельностью и страховым случаем абсолютно непрозрачны и не исключают манипуляций, делая для пациента невозможным получение выплат по страховке, устанавливаемой в данном проекте закона.
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИИ ВШЭ, считает, что механизм работы комиссии, которая согласно проекту, работает на общественных началах, означает следующие последствия: «Страховая компания, для которой идет речь о двухмиллионных выплатах, оплатит работу экспертов, которые и определяют причинно-следственную связь и ущерб. Для страховой кампании есть всегда интерес, чтобы не допустить никаких выплат».
Участники круглого стало отметили также, что тяжёлый вред здоровью, причинённый вследствие медицинской деятельности, является не самым распространенным. По мнению представителя компании Ингосстрах, 80-85% случаев – это причинение легкого и среднего вреда здоровью. «Речь о смерти и инвалидности идет в крайних случаях. Таким образом, закон не защищает 85% пациентов, когда они не становится инвалидами»,– говорит Дмитрий Мелёхин, начальник управления страхования ответственности ОСАО «Ингосстрах».
Кроме того, Капитолина Турбина, профессор кафедры управления рисками и страхования МГИМО, обратила внимание на то, что основные иски пациента к медицинским организациям – это компенсация морального вреда, а вовсе не имущественного, а проект закона никак не решает эту проблему.
Не защищает представленный проект закона медицинские организации и врачей от исков пациентов. По мнению Ларисы Попович, медицинская организация, заплатив за страхование ущерба, вовсе на застрахована от дальнейших исков пациента, которые остались не удовлетворены результатами работы комиссий, определённых законопроектом, или в тех случаях вреда здоровью, которые не предусмотрены этим проектом закона (смерть и инвалидность).
Присутствующие обратили внимание на то, что страховая модель скандинавских стран, на которую ссылаются разработчики проекта, к этому законопроекту не имеет никакого отношения. Сергей Дорофеев, заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья граждан, вице-президент НМП отметил, что каждый пациент, например, в Швеции платит налог в размере около 10 долларов, которые поступают в отдельный государственный фонд. Выплаты по модели личного страхования без доказательства вины осуществляются в случаях лёгкого вреда здоровья и ограничиваются определёнными суммами. Если пациенту нанесён тяжёлый вред, тогда в силу вступают абсолютно другие механизмы, основанные на принципах страхования профессиональной ответственности врача. Компенсацию за причиненный вред пациент получает через суд, когда доказана вина медицинской организации и врача при оказании медицинской помощи. Кроме того, в модели, когда выплаты осуществляются без доказательства вины, в качестве посредника в Швеции, например, частные страховые компании не выступают вовсе.
Именно ограниченный круг крупнейших страховых компаний, по мнению участников круглого стола, заинтересованы в скорейшем рассмотрении и принятии этого проекта закона. Капитолина Турбина в своем выступлении обратила внимание, на то, что потенциально застрахованными могут стать 142 миллионов человек, при этом бюджет закона сравним с бюджетом Фонда обязательного социального страхования. По ее мнению, создается впечатление, что разработчики законопроекта решали главный вопрос: «Сформировать и направить денежный поток, который будет распилен, а закон, соответственно, будет создавать видимость того, что у нас кто-то от чего-то защищен».
Михаил Полозков, заместитель заведующего отделением управления общественным сектором Международного института государственной службы и управления (МИГСУ) Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ (РАНХиГС), обратил внимание, что в страховании, в первую очередь, должны применяться рыночные механизмы, как регулирования тарифов так и добросовестной конкуренции страховых компаний.
Полностью остались за скобками в законопроекте, по мнению присутствующих, вопросы и механизмы его финансового обеспечения – кто платит, сколько и в каких ситуациях.
Алексей Старченко, сопредседатель комитета независимой экспертизы качества медицинской помощи НМП, член правления Лиги защитников пациентов, говорит о том, что закон не просчитан экономически: «В системе ОМС есть данные – сколько человек умерло от некачественно оказанной медицинской помощи, сколько стало инвалидами. Но эти цифры Минздравом не были представлены. Мы не знаем, сколько людей будут охвачены такими выплатами. Хватит денег или нет».
Участникам круглого стола также не понятно, как в финансовые взаимоотношения законопроекта встроена медицинская организация. Наталия Стадченко, председатель Федерально фонда обязательного медицинского страхования, в частности, обратила внимание на то, что вынесение решения по иску судом о выплате медучреждением миллионной и более суммы может парализовать деятельность всего лечебного учреждения в части закупки медикаментов и выплаты заработной платы. «Получается, что ранее оказанная некачественная медицинская помощь приведет к некачественной медицинской помощи всех, находящихся на сегодняшний день в лечебных учреждениях. Поэтому закон важен и нужен. Безусловно, надо находить точки соприкосновения»,– сказала она.
Жесткую критику участников вызвал и вопрос виновности или невиновности медицинской организации и врачей.
К страхованию от врачебной ошибки, предложенной в проекте закона, это, по мнению экспертного сообщества, не имеет ни какого отношения.По мнению Ольги Рябининой, исполнительного директора Свердловской врачебной палаты, в определении законопроекта абсолютно некорректно представлено понятие врачебной ошибки: «Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения болезни, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. В проекте же закона определено, что это любое,повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента. Уместно же рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлёкшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора. И выстраивать логику проекта надо исходя из этого».
Тимофей Нижегородцев, начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России, отметил, что сейчас отсутствует оценочный инструментарий, который позволил бы определить – была ли врачебная ошибка или нет. По его мнению, «если медицинский работник виновен в причинении вреда, то это уголовная ответственность. Закон же, давая такое определение врачебной ошибки, просто напросто прикрывает недобросовестных медицинских работников. Чтобы ты не делал – все застраховано, и пациент получит возмещение».
Капитолина Турбина также отмечает, что такое определение означает «тоже самое, когда машина выезжает на дорогу. Чтобы ни делал водитель, чтобы ни делал пешеход, на которого наехали, водитель должен отвечать. По сути, такая конструкция устраняет наличие всякого рода экспертных комиссий. Но в законе, тем не менее, фигурируют комиссии, работающие на общественных началах».
Владимир Емельянцев, заместитель директора Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ,отметил,что в законопроекте не представлены ни интересы ни страхователя – медицинской организации, ни большинства страховщиков, ни самого пациента.«А это означает, что предмета для обсуждения нет. Необходимо определять концепцию, проводить исследования, а уже потом писать проект заново»,– сказал он.
Большинство участников обсуждения высказались за создание целостной страховой системы одним из важных элементов которой должно стать страхование профессиональной ответственности врача. Напомним, что с 2015 года деятельность каждого врача станет лицензируемой и он станет субъектом права.
По мнению Леонида Рошаля, нужно сосредоточиться на создании механизмов компенсационных фондов, на механизмах досудебного урегулирования конфликтов между медицинской организаций, врачом и пациентом. Пока же страховать нужно, в первую очередь, гражданско-правовую ответственность юридического лица и частично – практикующих врачей, имеющих лицензию.
В его поддержку выступил также Тимофей Нижегородцев: «Консолидировать ответственность, чтобы потом выплачивать страховые выплаты, можно через компенсационные фонды саморегулируемых организаций. Даже если установлена виновность, такие выплаты должны идти. Сама саморегулируемая организация впоследствии к такому врачу применит санкции, исключив егоиз членов СРО, чтобы он не мог вообще работать по специальности». Страхование ответственности по данным НМП также поддерживается и самими врачами. Согласно опросу, проведённому на сайте НМП, 81,4% врачей считают, что страховать нужно профессиональные риски.
Напомним, в середине апреля 2013 г. Министерство здравоохранения РФ предложило вернуться к общественному обсуждению разработанного около двух лет назад прежним составом министерства проекта закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» и принять его за основу для развития системы страхования от врачебных ошибок.
Источник: nacmedpalata.ru