В Москве состоялся Внеочередной съезд Национальной медицинской палаты. Около 2 тысяч делегатов из 83 регионов РФ приняли участие в его работе. Цель съезда — разработка практических решений по самым важным на сегодня отраслевым проблемам.
По итогам съезда было вынесено ряд принципиальных предложений.
«Необходимо провести аудит эффективности работы страховых медицинских организаций в системе ОМС и рассмотреть возможность выполнения их функций фондами обязательного медицинского страхования», – так считают участники внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Проблемы развития страховой медицины стали одной из ключевых тем обсуждения на внеочередном съезде Национальной медицинской палаты. И основной вопрос, который задал тренд дискуссии: необходимо ли совершенствовать сегодняшнюю систему ОМС, или же нужно ее полностью менять на другую, более эффективную?
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения, подчеркнула, что именно благодаря системе ОМС удалось сохранить гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению, а сейчас она перестала устраивать многих.
«Я считаю, что пришло время фрагментировать систему ОМС на две подсистемы – обязательного социального обеспечения (которая будет работать по принципу больничных касс, без участия страховых компаний, и обслуживать тех, кто не может за себя доплачивать) и социального страхования (с участием страховых компаний для обслуживания работающего населения – тех, кто может и желает за себя доплатить). Это разные группы населения и разные потребности. Нужна более гибкая и сервисная система», – отметила она. Однако ее предложение не нашло поддержку среди аудитории съезда.
Алексей Старченко, сопредседатель Комитета по независимой медицинской экспертизе Национальной медицинской палаты, обратил внимание присутствующих на важную роль, которую сегодня играют страховые компании в системе ОМС.
«Страховая компания не нужна главным врачам, потому что у них все хорошо всегда. А вот пациентам и простым врачам она нужна. Страховые компании, проводя экспертизы, осуществляют обратную связь в виде контроля качества. Сегодня в государстве нет текущего контроля. Росздравнадзор проводит проверки раз в три года, Роспотребнадзор в большей степени занимается санитарно-эпидемиологическим и потребительским контролем в сфере здравоохранения. Судебно-медицинская экспертиза, которая подчиняется главному врачу – что она может написать для пациента? Она напишет то, что скажет министр регионального здравоохранения. Получается, что сегодня единственная независимая организация в системе контроля качества медицинской помощи – это страховая компания. Сейчас вопрос стоит о совершенствовании системы, но, ни в коем случае, не об уничтожении», – считает эксперт.
Также Алексей Старченко напомнил, что если передать контроль качества чиновникам, то возникнут коррупционные риски и вероятность хищения бюджетных средств.
«Если чиновник будет отвечать за качество медицинской помощи без страховой компании, которая использует независимых экспертов качества, то тогда никакого качества не будет», – категорично заявляет эксперт.
Интересную аргументацию в пользу бюджетной модели финансирования отрасли привела Наталья Кравченко, главный научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова. Среди ее предложений: отказ от страховой модели в пользу бюджетной, финансируемой из федерального бюджета; создание вертикали управления системой ОМС, возложение на ФФОМС функций единого плательщика и превращение ТФОМС в филиалы ФФОМС; исключение страховых компаний из системы ОМС. Также ФОМС может интегрировать в себя финансирование государственных, муниципальных и ведомственных (кроме военно-медицинских) медицинских организаций.
По ее мнению, «конкурентная рисковая модель» обязательного медицинского страхования, родина которой – страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария), абсолютно не подходит для России. Страховая медицина в России так и не заработала. И причина – серьезные отличия России от вышеуказанных развитых стран, которые абсолютно не похожи на Россию по факторам эффективности страховой модели: по развитию территорий, сети городов, транспортной системы, демографии, экономики, рынков страховых и медицинских услуг.
В своем выступлении Наталья Кравченко привела следующие различия двух систем – страховой и бюджетной. Приоритетом для страховой модели является рост рынка медуслуг и рентабельность его участников (ЛПУ и страховщиков). Это принцип «бизнес на болезнях». В бюджетной модели, напротив, основным принципом является общедоступность помощи населению, её качество, этапность и преемственность при минимуме издержек. Ведущим механизмом управления качеством в страховой модели является «борьба с браком». Проводится внешняя (страховая) экспертиза качества уже оказанных медуслуг, а ключевая цель – это рентабельность страховщика.
При бюджетной модели управление строится на принципе «работа без брака». Это внутреннее управление качеством организации, процесса и технологий оказания медицинских услуг. Именно бюджетная модель, по мнению Кравченко, позволяет обеспечить высокую эффективность при любом уровне развития страны. Бюджетная модель обходится дешевле страховой (примерно на 15-20%), обеспечивает сопоставимые или достоверно более высокие показатели здоровья населения.
Светлана Карчевская, заместитель председателя ФОМС, отметила в своем выступлении, что многие забывают о том, что сегодня штрафы, которые снимаются с медицинских организаций, возвращаются обратно в систему здравоохранения. Также она подчеркнула, что «речь должна идти о том, чтобы штрафных санкций вовсе не было, а лечебные учреждения и страховые компании работали в союзе. Проверки страховых компаний – это сигнал того, что именно нужно исправлять».
Не остался без внимания участников съезда и вопрос клинико-статистических групп. По мнению Ларисы Попович, этот механизм расчета медицинской помощи является эффективным. Вместе с тем, «КСГ учитывают сегодня сложившиеся затраты и не основаны на себестоимости. Последний раз себестоимость медицинской помощи считалась в 1989 году, затем иногда индексировалась, иногда – нет. Метод КСГ более точно соответствует затратам медицинского учреждения. Но сейчас тарифы основываются на сложившейся системе затрат, которая далеко не всегда соответствует себестоимости».
Среди важных предложений участников съезда следующие:
— Правительству Российской Федерации провести аудит эффективности работы страховых медицинских организаций в системе ОМС и рассмотреть возможность выполнения их функций фондами обязательного медицинского страхования;
— Министерству здравоохранения РФ совместно с Национальной медицинской палатой разработать и внедрить систему независимой медицинской экспертизы;
— проекты территориальных программ должны проходить процедуру согласования с территориальными профессиональными медицинскими организациями.
Интерактивный опрос участников съезда продемонстрировал отношение медицинских работников к различным аспектам страховой системы:
— 84% считают, что работа страховых компаний не приводит к улучшению качества медицинской помощи (10,3% считают, что наоборот – улучшает качество, 5,7% затруднились с ответом);
— 91% участников съезда говорят о том, что существование страховых компаний в сегодняшнем виде нецелесообразно (1,1% считают, что целесообразно, а 7,9% затруднились с ответом);
— 70, 8% участников съезда считают, что фонд ОМС способен без страховых компаний организовать контроль качества и оплату медицинской помощи (12,5% считают, что не способен и 16,7% затруднились с ответом).
«Необходимо срочно принять меры по финансовому обеспечению выполнения «майских» указов Президента Российской Федерации, особенно в части повышения заработной платы медицинских работников, за счет привлечения дополнительного финансирования в отрасль», – считают участники внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Владимир Стародубов, вице-президент НП «Национальная медицинская палата», президент Общероссийской общественной организации «Общество по организации здравоохранения и общественного здоровья» считает необходимым пересмотреть «майские» указы Президента.
«С учетом того, что в стране поменялась экономическая ситуация и средства на здравоохранение сокращаются, необходимо пересмотреть и «майские» указы Президента», – сказал он на внеочередном съезде Национальной медицинской палаты.
Владимир Стародубов в своем выступлении привел конкретные данные, демонстрирующие состояние финансирования отрасли: федеральный бюджет в 2015 году уменьшился почти на 60 млрд рублей, при этом его основное сокращение пришлось на Минздрав России. Плановые финансовые показатели Федерального фонда обязательного медицинского страхования демонстрируют рост. Так, на 2015 г. доходы ФОМС составляют 1 632,3 млрд рублей, а на 2016 год – 1 706,5 млрд рублей. В системе ОМС средств стало больше на 180 млрд руб. Вместе с тем, анализ структуры финансирования ФОМС показывает, что 80 млрд рублей уходит на финансирование оказания высокотехнологичной помощи, которая ранее финансировалась из бюджета, а 40 млрд рублей придется на финансирование медицинской помощи в Республике Крым и федеральных клиник. Кроме того, за счет средств ФОМС осуществляется строительство перинатальных центров. По сути, получается, что финансирование здравоохранения остается на прежнем уровне (по сравнению с планами прежнего года).
Самым болезненным финансовым вопросом в этой связи становится повышение заработной платы медицинских работников. В 2015 году предполагается увеличение заработной платы медицинских работников на уровень инфляции – на 5,5%, что потребует пересмотра региональных «дорожных карт» по повышению оплаты их труда в целях выполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году планируемый рост субвенции составит всего 5,6% к уровню 2015 года, что не обеспечит необходимый рост заработной платы для реализации «дорожных карт».
В связи с этим возникают риски недостижения целевых значений размера средней заработной платы отдельных категорий медицинских работников. Региональные бюджеты не смогут обеспечить рост заработных плат. По прогнозам Минфина, расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение с 2015-го к 2017 году повысятся только на 0,2%.
Владимир Стародубов констатировал, что для выполнения «майских» указов Президента в регионах складывается следующая ситуация: происходит сокращение медицинских работников и коечного фонда, медики в амбулаторном звене вынуждены работать на две ставки, чтобы получать достойную заработную плату. Таким образом, руководство обеспечивает показатели роста заработных плат. Среди предложений: сделать более адекватной систему подушевого финансирования в амбулаторном звене, обеспечить финансирование стационарной помощи, исходя из потребностей в медицинской помощи населения.
Что касается зарплат, то, по словам Леонида Рошаля, указ Путина в отношении двойного повышения зарплаты к 2008 году полностью «извратили». Начались игры с цифрами — в статистику попадают не реальные доходы врачей, а средние по больнице, а оплата за работу на 1,5-2 ставки подается, как рост зарплаты. Чтобы выполнить президентский указ, занялись оптимизаций, которая на деле является сокращением коек и врачей.
Среди основных предложений участников съезда:
— Министерству финансов Российской Федерации обеспечить дополнительное финансирование отрасли для выполнения «майских» указов Президента;
— сохранить прямое бюджетное финансирование учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (туберкулез, ВИЧ-инфекция, психиатрия и наркология);
— вывести ФАПы из системы ОМС и перевести их на бюджетно-сметное финансирование;
— принять меры по конкретизации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, актуализировать перечень медицинских услуг, не входящих в данную программу;
— обеспечить оплату экстренной медицинской помощи в полном объеме вне зависимости от фактического объема помощи.
Интерактивный опрос по вопросам экономики здравоохранения продемонстрировал следующие настроения медицинских работников:
— 81,3% не поддерживают проводимую оптимизацию здравоохранения (18,7% – поддерживают);
— 83,1% считают неоправданным сокращение коек и штатов (16,9% считают, что сокращения оправданы);
— 62,6% участников съезда говорят, что объединение больниц часто необоснованно (11,7% считают, что оно обоснованно, 25,7% – что всегда необоснованно);
— 63,2% участников считают, что одноканальное финансирование не привело к улучшению деятельности медицинских организаций (только 13,8%, напротив, убеждены, что переход улучшил деятельность МО, а 23% затруднились с ответом);
— 71,9% участников съезда считают, что сокращение государственного сектора здравоохранения задумано для развития частного сектора (19,3% – нет, 8,8% затруднились с ответом);
— 84,5% участников съезда отметили, что сокращение государственного сектора здравоохранения приведет к социальным негативным последствиям (10,9% считают, что нет, а 4,6% затруднились с ответом);
— 54,1% участников съезда убеждены, что принцип «деньги идут за пациентом» не работает (35,3% считают, что работает, а 10,6% затруднились с ответом).
«Стационарзамещающие технологии высвободят средства на поддержку здравоохранения в малых городах и обновление материально-технического обеспечения», – считают участники внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Участники съезда обсудили проблемы, которые сегодня наиболее характерны для здравоохранения сельской местности, малых городов и военных городков. Так же, как и вся отрасль, малые города страдают от недостатка финансирования.
Евгений Костюшов, главный врач Сертоловской центральной городской больницы Ленинградской области, председатель комитета по здравоохранению Союза малых городов РФ, отметил, что в малых городах и селах, в основном, оказывается первичная медико-санитарная помощь. Но, с учетом дефицита кадров, который в большей степени характерен для малых городов, и устаревшей материально-технической базы, есть ряд сложностей с тем, чтобы оказывать ее на качественном уровне.
По его мнению, исправить ситуацию с кадрами сможет кардинальная смена организационной структуры оказания помощи в малых городах и селах. Необходимо развивать офисы врачей общей практики. Сейчас распространена практика, когда хирурги, эндокринологи, отоларингологи и другие специалисты работают в поликлиниках «на потоке».
«Я не против «узких» специалистов, убежден, что нельзя исключать из первичной помощи педиатров, акушеров-гинекологов и хирургов. Но по всем остальным вопросам в малых городах, где речь идет, в основном, о первичной медико-санитарной помощи, прием может вести врач общей практики. Конечно, это должен быть квалифицированный врач», – сказал Костюшов.
При стационарах необходимо открыть поликлинические отделения, где будут вести прием «узкие» специалисты. И если врач общей практики испытывает затруднения при постановке диагноза и назначении лечения, пациенты будут направляться на консультацию к профильному специалисту, что поможет нивелировать дефицит специалистов в малых городах и селах.
Для того чтобы найти средства на материально-техническое оснащение медицинских организаций на современном уровне, по мнению Евгения Костюшова, необходимо внедрять стационарзамещающие технологии – открывать стационары дневного пребывания. Различие между дневными и круглосуточными стационарами заключается не в объеме оказываемой помощи, а лишь в ее организации. По данным статистики, в круглосуточном пребывании в больницах нуждаются не более 10% пациентов, и открытие стационаров дневного пребывания даст существенную экономию средств. В доказательство своих слов Евгений Костюшов привел такие показатели: для стационаров дневного пребывания необходимо на 35% меньше штата (по сравнению с круглосуточным). Затраты на питание пациентов уменьшаются на 60% (из рациона исключаются завтрак и ужин, остается только обед). Экономия на коммунальных услугах достигает 35% (а если в стационарах установлены счетчики на водоприборы, то 52%).
В целом, внедрение таких технологий в регионах позволит экономить 47 млрд рублей по всей стране, что даст возможность использовать эти средства на обновление материально-технической базы ЛПУ малых городов и сел, которая находится в плачевном состоянии.
Сергей Баранов, председатель правления региональной общественной организации «Врачебная палата Ленинградской области», главврач ЦРБ «Лодейное поле», также предложил ряд мер, которые помогут компенсировать недостаток финансов в малых городах. Например, рассмотреть вопрос о полном фондодержании для ЦРБ, что позволит лечебным учреждениям получать финансирование в полном объеме.
Также законодательно возложить содержание малокомплектных ФАПов на муниципальные региональные власти и вывести их из системы ОМС. Либо, в качестве альтернативного метода – установить субсидию на организацию данного вида помощи с полной компенсацией расходов. Освободить государственные ЛПУ от уплаты земельного, транспортного и налога на прибыль при оказании платных услуг.
Кроме того, участники съезда обратили внимание на то, что необходимо скорректировать некоторые формулировки в федеральных программах, касающихся поддержки здравоохранения. Например, программа «Земский доктор» подразумевает выплату подъемных в сумме 1 млн руб. врачам сельской местности, а также рабочих поселков.
Как сообщила врач из Приморского края, там, по классификации населенных пунктов, есть поселки городского типа, но нет рабочих поселков, что вызывает определенные сложности при определении источников финансирования по подобным программам.
Интерактивный опрос участников съезда по поводу организации здравоохранения в малых городах показал, что:
— 59,3% оценивают состояние здравоохранения в малых городах и рабочих поселках удовлетворительно (1,2% участников оценивают здравоохранение в малых городах и рабочих поселках как плохое, а 39,5% как неудовлетворительное);
— 68% участников съезда считают, что малые города плохо обеспечены кадрами (29,3% убеждены, что кадровое обеспечение малых городов покрывает их потребности частично, и лишь 2,7% уверены, что дефицита кадров в малых городах нет);
— 47,1% полагают, что вопросы трудоустройства в малых городах решаются удовлетворительно (33,8% считают, что решение этой проблемы заслуживает неудовлетворительной оценки, 19,1% убеждены, что этот вопрос решается хорошо).
— 72,7% участников голосования недовольны отношением руководства малых городов к здравоохранению (удовлетворены отношением властей – 27,3%);
— 60,5% полагают, что перевод муниципального здравоохранения в государственное не улучшил здравоохранения малых городов (39,5% полагают, что перемены к лучшему произошли).
«Образовательные учреждения учат, профессиональные ассоциации принимают в профессию – таким должен быть принцип аккредитации медицинских работников», – считают делегаты внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Кадровые проблемы здравоохранения и совершенствование вузовского и послевузовского образования стали еще одной из основных тем повестки дня внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Евгений Шляхто, вице-президент НП «Национальная медицинская палата», отметил возрастающую роль профессиональных общественных организаций и активное участие Национальной медицинской палаты в решении кадровых вопросов отрасли. Палата является инициатором и основным исполнителем проведения пилотного проекта в области непрерывного медицинского образования, участвует в разработке клинических рекомендаций и протоколов, в создании профессиональных стандартов, основанных на квалификационных категориях. Также Палата начала проведение профессионально-общественной аккредитации программ среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального образования (программ профессионального обучения) в сфере здравоохранения. Этими полномочиями ее наделил Национальный совет при Президенте РФ.
Вместе с тем, роль профессиональных сообществ необходимо однозначно усиливать, и одним из направлений работы Палаты должна стать аккредитация медицинских работников.
«Аттестация и аккредитация должны проходить с активным участием профессионального сообщества. Вузы готовят, а профессиональные общественные организации оценивают. По уровню компетенции, составу и организации внутренней работы НМП должна стремиться исполнять роль головной организации в своей отрасли, определять стратегию и тактику в области подготовки кадров и практической деятельности», – отметил Евгений Шляхто.
Ирина Купеева, заместитель директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России, в своем выступлении осветила планируемый процесс аккредитации. Она напомнила, что предполагается несколько видов аккредитации. Первичная аккредитация проводится в целях определения готовности к осуществлению деятельности после освоения основной образовательной программы высшего образования или среднего профессионального образования. Первичная специализированная аккредитация проводится после окончания программ ординатуры, после освоения новой квалификации и новых навыков в рамках своей квалификации (специальности). Повторная аккредитация осуществляется после прохождения пятилетних программ непрерывного профессионального развития. Аккредитация проводится экзаменационной комиссией, в состав которой входят представители профессионального сообщества, работодателя, образовательной организации.
При Минздраве России обсуждено и одобрено к реализации решение о формировании Национального центра аккредитации врачей и лиц с иным высшим немедицинским образованием, а также Национального центра аккредитации среднего медицинского персонала. «Рабочим» аппаратом предполагается определить образовательные организации, на базе которых будут развернуты окружные аккредитационные центры, непосредственно проводящие процедуру аккредитации специалистов. Предполагается высокая роль профессиональных общественных организаций и в работе Центральных экзаменационных комиссий и окружных центров.
«Только общественные организации, объединяющие лучших специалистов в отрасли, могут определить, какими именно навыками и умениями должен обладать специалист. Профессиональные общественные организации участвуют в непрерывном медицинском образовании, разрабатывают клинические рекомендации и профессиональные стандарты, постоянно обновляют их, а значит, должны сразу обновляться и контрольно-измерительные материалы для тестирования при аккредитации. Мы видим, как быстро появляются и внедряются в практику новые знания. Поэтому вся система аккредитации должна быть гибкой. Именно профессионально-общественные организации должны определять соответствие аккредитуемых специалистов профессиональным стандартам. Необходимо сформировать действительно независимую объективную систему оценки знаний и умений, чтобы избежать неизбежного давления заинтересованных сторон», – считает Евгений Шляхто.
Среди предложений участников съезда по решению кадровых проблем отрасли и повышению качества образования следующие:
— Министерству здравоохранения РФ активизировать работу по переходу к постоянному послевузовскому образованию с внедрением кредитной системы. За основу взять положение: образовательные учреждения учат, профессиональные организации – принимают в профессию;
— Министерству здравоохранения РФ совместно с Национальной медицинской палатой вводить аккредитацию специалистов поэтапно и постепенно, с сохранением системы аттестации и сертификации до полного перехода на аккредитацию;
— Национальной медицинской палате совместно с Министерством здравоохранения и Государственной Думой разработать предложения по внесению изменений в законодательство касательно уточнения правового статуса клинических рекомендаций (протоколов) лечения больных (порядок разработки таких документов, их утверждение и применение).
Мнение участников съезда по вопросам образовательной политики распределились следующим образом:
— 52,5% участников съезда частично удовлетворены качеством последипломного образования (13,5% удовлетворены полностью, а 34% – полностью не удовлетворены);
— 86,3% участников съезда поддерживают в качестве временной меры распределение в практическое здравоохранение выпускников вузов, обучающихся за государственный счет (10,1% не поддерживают, а 3,6% затруднились с ответом);
— 81,8% участников съезда не считают правильным ликвидацию интернатуры и субординатуры ( 11,9% поддержали сокращение и сочли эту меру правильной, 6,3% затруднились с ответом);
— 87,5% участников съезда согласны с тем, что необходимо улучшить последипломную подготовку и усилить роль профессиональных медицинских организаций в вопросе допуска к профессии;
— 63,9% не видят существенной разницы между вводимой системой аккредитации перед аттестацией и сертификацией (25,5% эту разницу видят, и 10,6% затруднились с ответом).
«Необходимо стратегическое планирование лекарственного обеспечения без отрыва от стратегии развития здравоохранения», – считают участники внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Поиску решений проблем лекарственного обеспечения была посвящена отдельная сессия внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
В докладе о путях совершенствования лекарственного обеспечения граждан Давид Мелик-Гусейнов, директор Центра социальной экономики, кандидат фармацевтических наук, выделил несколько проблемных аспектов. Стратегия лекарственного обеспечения граждан в России декларативна по своей сути и не определяет того, как должна выстраиваться полноценная система (от момента появления лекарственного препарата до его употребления). Кроме того, она не учитывает концепции развития здравоохранения и будет требовать кардинального пересмотра с принятием Стратегии развития здравоохранения до 2030 года.
Сегодня основное недовольство населения лекарственным обеспечением вызвано тем, какими препаратами лечат, а также уровнем доступности лекарств. И системе требуется ряд кардинальных изменений.
Среди основных принципов построения эффективной системы лекарственного обеспечения Мелик-Гусейнов назвал четкое определение принципов доказательной медицины: препарат, имеющий нарушения международных стандартов и принципов проведения клинических исследований, не должен иметь статус клинически доказанного.
Сегодня на основе доказательной медицины применяются лишь 60% лекарств, 40% обращающихся лекарств – это препараты без доказанной медицинской базы, которые закупаются на государственные деньги.
Необходимо создать достоверный регистр пациентов с хроническими заболеваниями, которого сегодня нет.
«Мы не знаем, сколько людей у нас болеют раком, сколько – диабетом и другими серьезными хроническими заболеваниями, соответственно, мы не можем адекватно рассчитать потребность в лекарствах для их лечения», – сказал Давид Мелик- Гусейнов.
Ведение регистров пациентов должно стать обязательным для всех хронических заболеваний. С его предложением согласились участники съезда.
Проблема, которая провоцирует фармпиратство – слабая система государственного контроля за качеством медикаментов. В России осуществляется выборочный контроль лекарств: Росздравнадзор проверяет лишь 2-3% лекарств, которые находятся в обращении, и государство сегодня не может обеспечить гарантии качества лекарственной продукции, что приводит к слухам в СМИ и панике среди населения. Мера, которая поможет решить проблему – посерийный контроль за лекарствами, входящими на российский рынок (практика времен СССР), и ведение базы данных о нарушениях. Другим способом контроля за качеством медикаментов должно стать развитие службы фармаконадзора. Сегодня врачи опасаются подавать рапорты по нежелательным явлениям на лекарственные препараты, поскольку опасаются карательных мер в своей адрес от проверяющих органов.
«Нужно уходить от позиции презумпции виновности врача, – говорит Давид Мелик- Гусейнов. – Напротив, Минздрав должен разработать систему мотивации для врачей, подающих такие рапорты, с целью выявления лекарственных препаратов, не соответствующих терапевтическим целям».
Важнейшей проблемой является эффективность в обеспечении лекарственными препаратами.
Олег Нагибин, председатель правления Рязанской врачебной палаты, отметил, что 17 млн граждан имеют право на льготное лекарственное обеспечение (это более 10% населения России). При этом, по федеральным льготам, они имеют право отказаться от лекарств, заменив льготу денежной компенсацией. Лишь 3 млн человек сохранили за собой право получать лекарства, а 14 млн выбрали денежную компенсацию, на которую государство тратит 200 млрд рублей ежегодно.
«Фактически, лекарственное обеспечение превратилось в доплату к пенсиям, – отметил Нагибин, – что приводит к неэффективному использованию ресурсов и нарушению прав населения на бесплатные медикаменты».
Огромное количество нареканий у граждан вызывает наличие препаратов в аптечных сетях и доступность самих аптек. Участники съезда отметили дисбаланс между количеством аптек в крупных городах и невозможностью приобрести лекарства во многих сельских районах. Владельцы частных аптек не заинтересованы в открытии аптек на селе, к тому же, «беззубая» система госконтроля (Росздравнадзор обязан предупреждать аптеки о планируемых проверках) за аптечным ассортиментом не может гарантировать наличия необходимых населению лекарств в частных аптеках.
В связи с озвученными «болевыми точками» на съезде были приняты следующие решения:
— обеспечить доступ к необходимым лекарственным препаратам широких слоев населения, используя элементы лекарственного возмещения/страхования;
— Министерству здравоохранения активизировать работу по формированию регистров больных с наиболее значимыми заболеваниями, в том числе – и в целях планирования лекарственного обеспечения;
— Правительству РФ рассмотреть возможность прекращения практики монетизации льгот в части лекарственного обеспечения (право выхода пациентов из ДЛО);
— органам государственной власти субъектов РФ создать в стране систему опорных государственных аптек, конкурирующих по цене и ассортименту с частными. Министерству здравоохранения РФ применять стратегическое планирование лекарственного обеспечения без отрыва от стратегии развития здравоохранения.
— Министерству здравоохранения РФ и органам управления здравоохранением субъектов РФ активизировать работу по формированию регистров больных с наиболее значимыми заболеваниями.
Интерактивное голосование по вопросам лекарственного обеспечения показало, что:
— 48,8% врачей считают, что жители их регионов не обеспечиваются лекарственными медикаментами полностью (22,1% участников проголосовали за то, что обеспечение лекарствами в их регионе полное, и 29,1% отметили его, как неудовлетворительное);
— 66,3% не удовлетворены лекарственным обеспечением стационаров (31,4% – удовлетворены, и затруднились ответить на вопрос 2,3%);
— 74,7% поддерживают идею софинансирования пациентами лечения в стационарах при назначении им дорогостоящих медикаментов –при условии их согласия ( 23% отрицательно относятся к ней, и 2,3% затруднились с ответом).
«Необходимо направлять выпускников медицинских вузов для работы в медицинские организации по специальностям, наиболее востребованным практическим здравоохранением», – считают участники внеочередного съезда Национальной медицинской палаты.
Олег Нагибин, председатель правления Рязанской врачебной палаты, главный врач городской поликлиники №2 г. Рязань, в своем докладе на внеочередном съезде Национальной медицинской палаты осветил проблемы и перспективы развития первичного (поликлинического) звена. Он отметил, что корни проблем первичного звена лежат в отношении общества к врачам из поликлиник. Пациенты уверены, что здоровье можно вернуть в любой момент, даже если они обращаются к врачу, когда болезнь запущена. Во-вторых, общество возлагает всю ответственность за здоровье граждан на врачей, и при разборе жалоб пациентов никто не анализирует соблюдение пациентами врачебных рекомендаций. Участковый врач рассматривается как обслуживающий персонал.
Выпускники медицинских вузов не считают эту профессию престижной, что обусловлено низкими зарплатами, малыми возможностями для профессионального роста, недостаточной социальной поддержкой и отсутствием уважения среди населения.
При этом сегодня возможности первичной медико-санитарной помощи существенно меньше, чем потребности населения в этой помощи. В стране не хватает 32 тыс. врачей первичного звена. Это, в свою очередь, приводит к тому, что уровень квалификации участковых терапевтов падает. У врачей не хватает времени для повышения квалификации, из-за дефицита кадров медики проходят курсы повышения квалификации формально, поскольку их некем заменить на время учебы. И большинство участковых врачей опираются на базу знаний, которую они получили 15-20 лет назад.
На обслуживании у участкового врача-терапевта или педиатра может быть 1,5-2 участка, врачи берут дополнительные ставки, чтобы получать достойную зарплату – и не справляются с объемами по приему населения.
«По сути, участковые терапевты превратились в диспетчеров, основная обязанность которых – выписывать направления на анализы, обследования и консультации. Как следствие, упал уровень доверия у населения к участковым врачам, люди сразу хотят попасть на прием к специалисту», – отметил Олег Нагибин.
В подтверждение своих слов он привел статистику, согласно которой первичные посещения врачей узкого профиля составляют 50-60% от всех первичных посещений. Люди не хотят идти к участковым врачам, что, в свою очередь, приводит к излишней нагрузке на врачей-специалистов.
Ежедневно десятки тысяч граждан обращаются в поликлиники, при этом уровень удовлетворения медицинской помощью в амбулаторном звене крайне низок. Наибольшее количество жалоб связано с очередями, невозможностью попасть на прием к специалисту и в короткие сроки пройти диагностическое обследование.
Участники съезда в ходе обсуждения выдвинули насколько предложений, которые могли бы помочь решить проблемы в первичном звене. В том числе, чтобы снизить нагрузку на участковых врачей – в условиях дефицита кадров не увеличивать объемы профилактических осмотров. Увеличение объемов диспансеризации снижает доступность медицинской помощи для населения. Объем диспансеризации должен подразумевать формирование групп риска, которые требуют особого внимания, объем профилактической помощи остальным группам следует увеличивать по мере устранения дефицита кадров. При двухуровневой системе амбулаторной помощи нужно не заменять участковых врачей и специалистов врачами общей практики, а расширить первичный прием по несложным заболеваниям врачами общей практики, что должно снизить нагрузку на специалистов. Чтобы в обозримом будущем преодолеть дефицит кадров, необходимо уделять внимание целевой подготовке для первичного звена. И при целевом приеме в вузы по квотированным местам ввести обязательное прохождение интернатуры по первичному звену.
Чтобы повысить престижность специальности, следует не только увеличить зарплату участковым врачам, но и предоставлять им возможности для развития, создавать программы кадрового резерва, дать возможность освоить смежные специальности.
Среди основных предложений участников съезда следующие:
— Правительству Российской Федерации рассмотреть возможность использования формы направления выпускников медицинских вузов для работы в медицинские организации по специальностям, наиболее востребованным практическим здравоохранением. Разработать систему мер, мотивирующих выпускников медицинских вузов приступить к работе по этим специальностям;
— Министерству здравоохранения РФ разработать предложения по законодательному закреплению ответственности граждан за состояние своего здоровья;
— укрепить первичное звено здравоохранения за счет доведения минимальной заработной платы участковых врачей до 50 тысяч рублей на одну ставку;
— Министерству здравоохранения совместно с Национальной медицинской палатой дополнительно проанализировать объем и порядок документооборота в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования с целью его уменьшения.
Интерактивный опрос по вопросам организации первичного (поликлинического) звена продемонстрировал, что среди медицинских работников:
— 94,9% поддерживают участковый уровень организации первичного звена (2,4% –не поддерживают, 3,1% затруднились с ответом);
— 78,1% не считают, что каждый участковый во взрослой поликлинике должен быть врачом общей практики (20% считают, что должен, и 1,9% затруднились с ответом);
— 41,2% не поддерживают двухуровневую организацию поликлинического звена (35,3% высказались за такой способ организации, затруднились с ответом 23,5%);
— 76,7% не одобрили идею, чтобы первичное звено взяло на себя больных при ранней выписке из стационара (поддерживают эту идею лишь 16,5%, 6,8% затруднились с ответом);
— 68,3% считают, что меры, принятые сегодня, не решают проблему сельского здравоохранения (19,8% согласны с тем, что часть проблем удается решить с помощью этих мер, и 11,9% не смогли дать точного ответа на этот вопрос);
— 71,5 % считают, что закрывать больницы и ФАПы можно только в случае, если населению обеспечена доступная медицинская помощь (12,2% полагают, что решение этого вопроса лежит в плоскости экономической целесообразности, и 16,3% затруднились с ответом).
Источник: zdrav.ru