Тюменское региональное медицинское общество > Врач и пациент: доверять и сотрудничать

Врач и пациент: доверять и сотрудничать

Медицина во все времена считалась одной из самых конфликтогенных
общественных сфер жизни. Этому есть вполне логичное объяснение, ведь пациент изначально
приходит к врачу в тревоге и страхе за
самое важное – собственные здоровье и жизнь, которые «держит в руках» совсем незнакомый
человек в белом халате.

Между тем, давно известно, что доверительные отношения между
врачом и пациентом оказывают на результат лечения не меньшее влияние, чем квалификация
специалиста. Умение их построить – неотъемлемая часть профессионализма
медицинского работника. Реально ли это
сегодня, когда зачастую рабочее место врача напоминает бурлящий котел из
отрицательных эмоций? Ольга
Черанева, врач-педиатр, психолог-консультант, медиатор –
руководитель Комитета по досудебному урегулированию конфликтов при ПКОО
«Профессиональное медицинское сообщество Пермского края»
(ПМСПК) рассказывает о том, почему чаще всего возникают конфликты между
пациентом и врачом, стоит ли их бояться и как необходимо вести себя в
конфликтной ситуации.

Дефицит доверия

К
сожалению, сегодня имеется благодатная почва для недоверия и конфликтов в
медицине. Бесспорно, тому есть объективные причины. Но в нашем деле
субъективные причины, на мой взгляд, являются определяющими. Со стороны врача –
это размытые этические ценности, чрезмерная уверенность в своей правоте и
категоричность, отсутствие установки на терапевтическое сотрудничество, и, как
следствие, нежелание договариваться и придерживаться коллегиальной модели
взаимоотношений с больным. Согласно данным социологических исследований, по
мнению пациентов, современный врач склонен к переоценке значимости
аппаратно-инструментальных данных обследования и не торопится вникать в
социальные условия жизни больного, изучать его характерологические и личностные
особенности.

В
свою очередь, современный пациент с точки зрения врачей – это возросшая
образованность с переоценкой собственных познаний в медицине, склонность к
самолечению и ненаучным методам диагностики, активное желание защищать свои
права. Он превращается в назойливого контролера и советчика врача, что накалу
страстей только способствует. О каком доверии может идти речь, когда
наблюдаешь, как пациенты «дружат» против врачей, а врачи – против пациентов.
Признаки конфронтации налицо – мы начинаем нападать и обороняться друг от
друга, предлагая утвердить уголовную ответственность за врачебные ошибки с
одной стороны и за нападение на врачей –
с другой.

Правление
ПМСПК регулярно анализирует жалобы
пациентов в адрес Министерства здравоохранения Пермского края. Так, в 2016 г. «чисто
этических» обращений было около 4%. Немного, так же, как и обоснованных жалоб
на качество медицинской услуги.. О
днако, что такое необоснованная жалоба?
По-моему, это безупречная с технической точки зрения медицинская услуга,
которая так и не стала медицинской помощью, потому что не облегчила душевные и
социальные страдания пациента. Раз за разом убеждаюсь, что в большинстве
случаев именно из-за непростроенного вовремя качественного общения и недоверия
жалоба уходит в вышестоящие инстанции, на просторы интернета и СМИ, в
следственные органы. Чего не хватает пациентам? Простого человеческого слова,
сочувствия и душевной теплоты, уважения и
индивидуального подхода. Что задевает врачей? Неблагодарность пациентов и
неадекватность вознаграждения за изматывающий труд: «Мы им и то, и это, а они
еще требуют и вечно всем недовольны». И тут же слышат в ответ: «Знали, на кого
учились» или даже: «Да за такую работу вам вообще платить не надо».

Расположить к себе

Приведу
одну цитату: «Основная задача всякой медицинской деонтологии состоит лишь в
том, чтоб постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна
служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины», –
Н.Н.Петров, хирург-онколог, ХХ в. Значит, на враче лежит ответственность за то,
как и в чьих интересах будут выстроены взаимоотношения с пациентом. Эти
соображения легли в основу семинаров и тренингов, проведенных ПМСПК в
коллективах медицинских организаций г. Перми, лидирующих по количеству жалоб, в
течение 2016-17 гг.

Для
начала мы предлагаем освежить в памяти искренние строчки из наших школьных
сочинений «хочу стать врачом, чтобы помогать людям» и ответить на вопрос про
главного в медицинской организации – пациента, ведь мы работаем, прежде всего,
для него. На эти глубинные личностные ценности человека, выбравшего когда-то
«помогающую» профессию, прекрасно ложится ФЗ № 323 с закрепленным обществом
приоритетом интересов пациента и установка на сотрудничество с ним. Считаю «высшим
пилотажем» для врача коллегиальное взаимодействие с пациентом, умение вовлечь
его в сотрудничество по восстановлению утраченного здоровья и наделением
ответственностью за качество своей жизни в дальнейшем, одним словом,
формирование комплаенса.

Следующий
шаг – ревизия своего внешнего вида, рабочего времени и пространства. Один из
тренингов для медицинских работников, которые я веду, называется «Успеть за 10
минут». Цель занятий – освоить простые практические приемы, позволяющие врачу «с
порога», без слов и почти без временных потерь показать пациенту, что он пришел
в «правильное место», к профессионалам, которым можно доверять и сотрудничать.
Иными словами – установить рамки будущего взаимодействия, задать тон общения.

Как
ни банально звучит, качество отношений между врачом и пациентом напрямую
зависит от внешнего вида врача и
состояния его рабочего стола. Несвежий халат, недопитая чашка чая среди вороха
медицинских документов, запах никотина или фигура, «незнакомая» со спортом и
тому подобные «мелочи жизни» порой гораздо красноречивее специалиста, дающего
рекомендации по лечению и здоровому образу жизни.

Советую
завести зеркало на рабочем месте и перед началом приема постараться понравиться
себе самому. Скорее всего, придется поправить воротничок и прическу, «стереть»
с лица следы раздражения и усталости, улыбнуться, а может даже шепнуть себе
что-то ободряющее. Три глубоких, диафрагмальных, вдоха-выдоха, расправленные
плечи, открытая поза и вы готовы встретить пациента магической фразой:
«Здравствуйте, чем могу Вам помочь?» Магия заключается в мгновенной установке
на общность целей и диалог. Плюс короткая, 2-3 секунды, встреча глазами и
обращение по имени-отчеству, написанному на лежащей перед врачом медицинской
карте, и взаимодействие приобретет персональный характер. Итого – не более
минуты драгоценного времени.

Услышьте же меня

Из жалоб пациентов:

«Я вошла в кабинет, а врач и бровью не повел, продолжал общаться с
сестрой. Ему нет никакого дела до меня».

«Ничего даже рассказать врачу не успела, ничего не спрашивал,
сразу начал заполнять какие-то бумажки, только на документы и смотрел».

«Врач мне грубо ответила, что я здорова и ничего болеть у меня не
может».

Подобным
образом происходит зарождение конфликтов на приеме. При чтении этих строк
чувствуется, как пациент обижен отсутствием внимания и уважения со стороны
врача, его эмоциональной «глухостью». В структуре «этических» жалоб, по нашим
данным, на эти причины приходится 35% и 53% соответственно. Вот больной и старается
в буквальном смысле «докричаться» или даже «достучаться» до специалиста
агрессивным поведением. Форма поведения определяется воспитанием и выдержкой
пациента, но суть одна – услышьте меня, покажите, что вы поняли, как мне сейчас
страшно и больно, будьте людьми.

На
этой стадии шанс затормозить конфликт
еще достаточно велик. Так же, как подстегнуть его развитие. Как ни странно,
одно из самых самое конфликтогенных слов в такой ситуации – «успокойтесь». Неизменно срабатывает на возмущенного
пациента, как красная тряпка на быка, поскольку демонстрирует обесценивание страданий
человека – «ситуация штатная, я сижу такой спокойный и невозмутимый, а вы маетесь
всякой ерундой, непонятно зачем». Подобная, «сверху вниз», позиция унижает
человека и ведет к эскалации конфликта.

Чтобы
не дать конфликту разгореться, бывает достаточно выразить обуревающие пациента
эмоции в словах. Уместным будет сказать: «Я вижу, как вы возмущены…», «Я
понимаю, что происшедшее вас рассердило…», или просто «Я вас слышу». Врач не
обязан испытывать все, что испытывает пациент, разделять его раздражение. Но понимать
суть его переживаний и уметь их вербализовать – непременно.

Когда
момент упущен, и к крику присоединяются угрозы типа: «Да вы ничего не
понимаете, я буду жаловаться!», то не стоит «зеркалить» и агрессивно отвечать
на нападки, защищаясь. Более продуктивный способ обозначить свои границы –
оповестить о своем состоянии с помощью «Я-сообщения». То есть говорить от
первого лица о себе и о своем переживании, а не о поведении другого человека.
Например, так: «Мне трудно соображать, когда кричат» или «Я совершенно теряюсь,
когда на меня давят».

Иногда лучшая тактика – это отступление, разрыв деструктивного
контакта, дающее время сторонам остыть и восстановить способность слышать друг
друга. Можно сослаться на срочный вызов,
или на то, что нужно время, чтобы разобраться в вопросе и что вы примите
больного еще раз, например, через полчаса. Ну, а если возникла реальная угроза
рукоприкладства – беречься самому, спасаясь бегством, предоставляя возможность
урезонить скандалиста специалистам – охране или полиции.

Еще
одна распространенная ошибка – чинить препятствия в получении контактной
информации о руководстве, скрывать имена сотрудников, прятать жалобную книгу.
Подобное поведение только разжигает костер конфликта. Разгневанный человек
выливает свои эмоции на бумагу, а не на голову «виновника», остывает и при
предложении перечитать написанное, видит себя со стороны в своем собственном
изложении. Есть шанс, что он, устыдившись собственного поведения, жалобу просто
порвет. Чаще – успокоится, передав полномочия разбирательства начальству, и
приготовится ждать ответных мер. Теперь – прямиком к руководителю с отчетом об
инциденте и предпринятых шагах, демонстрируя ответственное поведение.

Они все в сговоре

Из жалоб пациентов:

«Захожу к врачу, и у него лежит листочек от фармацевтической
компании, там мази, микстуры и так далее. Он отмечает, напротив каждого
препарата палочку ставит, кому он что назначил, видимо, получит от фармацевтической
компании за это какой-то бонус».

«Выписывают в рецептах только дорогостоящие лекарства. Есть
доступные лекарства, все говорят, что очень эффективные, а про них если врача
не спросишь, то и не скажет».

Информационная
активность пациента и беспрепятственная на сегодня доступность медицинских
знаний приводят к ситуации, когда пациент, начитавшись статей, форумов, блогов
в Интернете приходит на прием с самостоятельно поставленным диагнозом и списком
тех лекарств, которые ему надо выписать. Есть пациенты, уверенные, что врачи
связаны коммерческими отношениями с фармацевтическими компаниями, «имеют план и
процент от продажи дорогих лекарств».

На
одном из тренингов в качестве иллюстрации участники предложили подобную
ситуацию из практики. На приеме пациентка жалуется врачу: «Вы работаете только
с дорогими лекарствами. Я уже всю зарплату оставила в аптеках. Я прочитала, что
вот это лекарство гораздо дешевле и эффективнее». Врач отвечает: «Назначаю то,
что работает. Можно подумать, я их произвожу и деньги от продажи к себе в
карман кладу. Ваш кошелек – не моя забота». Конфликт готов, жалоба состоялась.

Вместе
нашли конструктивный выход и из этой ситуации. В любом случае согласиться и признать
за пациентом право искать любые источники информации, отказаться от «пристройки
сверху» и исключить в диалоге с пациентом фразы-провокаторы: «Вы не специалист,
вы в этом не понимаете», «Как я могу вам это объяснить, если у вас нет
медицинского образования» и т.п.

Далее,
аргументировать свою точку зрения. Эффективнее всего задавать вопросы–предположения: «Я правильно поняла, что вы хотели бы
приобрести лекарство дешевле?» или, например, «Мне кажется, что вам хотелось бы
узнать чем, кроме цены, различаются эти препараты, так?» и т.п. Затем – в
сравнительном ключе предложить альтернативные варианты и предоставить выбор
пациенту.

В
случае, когда пациент категорично отвергает любые предложения врача, выручает
прямой вопрос типа: «Как вы думаете, чем я могу вам помочь в сложившейся
ситуации?». Подобными фразами доктор приглашает пациента занять партнерскую
позицию и взять на себя часть ответственности за результат лечения. Любой конфликтный
или скептически настроенный пациент задумается о том, что же действительно
можно предпринять, а желание оспаривать общее, а, значит и свое собственное
решение – пройдет.

Главное
— сотрудничество

Разумеется,
разнообразие конфликтов столь велико, что охватить и предугадать все их
варианты невозможно. Как и обязать всех врачей зазубрить универсальные
«чудо-фразы», подходящие к любой ситуации. Считаю, что их объединяет способ
профилактики – внутренняя установка врача на сотрудничество с пациентом во имя
общей цели, персональный подход, демонстрация оппоненту добрых намерений.
Другими словами – пациентоориентированность, актуальная на сегодня тема.

Эта работа
требует от врача выдержки, такта и терпения, словом, сил или ресурсов. Сейчас,
когда эмоциональное выгорание в медицинской среде становится массовым явлением,
это проблематично. Это отдельный большой разговор, есть работающие методы. Осознание
своих глубинных ценностей, сопоставление со смыслом своей профессиональной
деятельности – один из них. Профессионализм, удовлетворение результатом и
качеством своей работы, подтверждаемое благодарностью пациента – другой.

Как показал мой
собственный опыт проведения тренингов и семинаров, сегодня установкой на
сотрудничество через осознание общности целей, соучастие и эмпатию, о которых
мы говорили сегодня, пользуются не более 20% медработников. Я уверена, что
именно их пациенты отвечают на вопрос удовлетворенности качеством медпомощи:
«абсолютно удовлетворен» и вопрос доверия между ними не стоит. А, значит, этому
можно и нужно учить, чем и занимается наше Сообщество. Кстати, количество жалоб
на несоблюдение этико-деонтологических принципов в 2017 г. в нашем крае
снизилось до 3.3%. Бесспорно, восстановление доверия и налаживание партнерских взаимоотношений
– процесс трудоемкий, путь – не близкий, но благодарный. И его, как известно, осилит
идущий.

Информационная служба НМП